La chirurgie est au cœur du traitement de la plupart des cancers du sein. Elle a beaucoup évolué : aujourd’hui, plus de deux tiers des patientes conservent leur sein grâce à une tumorectomie (ou zonectomie), les ganglions de l’aisselle ne sont plus systématiquement retirés, et la reconstruction peut être réalisée dans le même temps que la mastectomie. Cet article explique les différents types d’opération du cancer du sein, ce qui guide le choix entre conservation et ablation du sein, la chirurgie des ganglions, l’articulation avec la chimiothérapie et la radiothérapie, les suites opératoires et les possibilités de reconstruction.
La chirurgie conservatrice : tumorectomie ou zonectomie
La tumorectomie consiste à retirer la tumeur avec une marge de tissu sain autour d’elle, en conservant le sein. Le terme zonectomie, plus ancien, désigne la même intervention, parfois un peu plus étendue. Lorsque la tumeur n’est pas palpable, elle est repérée avant l’intervention par un radiologue, à l’aide d’un fil ou d’un marqueur. La pièce retirée est analysée : si les marges sont atteintes, une reprise chirurgicale peut être nécessaire. La chirurgie conservatrice est toujours suivie d’une radiothérapie du sein, qui réduit fortement le risque de récidive locale : associées, les deux donnent des résultats de survie équivalents à ceux de la mastectomie. Les techniques d’oncoplastie, empruntées à la chirurgie plastique, permettent de retirer des tumeurs plus volumineuses tout en conservant une forme harmonieuse, parfois en remodelant le sein comme lors d’une réduction mammaire.
La mastectomie
La mastectomie retire la totalité de la glande mammaire. Elle est proposée lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport au sein, lorsqu’il existe plusieurs foyers dans différentes zones du sein, lorsque la radiothérapie est impossible ou a déjà été réalisée, en cas de récidive après une chirurgie conservatrice, en cas de prédisposition génétique (mutation BRCA) pour certaines patientes, ou lorsque la patiente la préfère. Selon les cas, la peau, voire l’aréole et le mamelon, peuvent être conservés pour faciliter une reconstruction immédiate.
Critère |
Tumorectomie + radiothérapie |
Mastectomie |
|---|---|---|
Sein |
Conservé |
Retiré, reconstructible |
Radiothérapie |
Systématique |
Selon le stade et les ganglions |
Hospitalisation |
Ambulatoire ou 1 nuit |
2 à 4 jours, davantage avec reconstruction |
Survie |
Équivalente pour les indications validées |
Équivalente |
Risque de récidive locale |
Faible, surveillance du sein conservé |
Très faible |
Indications |
Tumeur unique, taille compatible avec le volume du sein |
Tumeur volumineuse ou multiple, contre-indication à la radiothérapie, prédisposition génétique, choix |
La chirurgie des ganglions de l’aisselle
Les cellules cancéreuses peuvent migrer vers les ganglions lymphatiques de l’aisselle. Leur analyse est essentielle pour connaître le stade et adapter les traitements. La technique du ganglion sentinelle consiste à injecter un traceur près de la tumeur pour repérer le ou les premiers ganglions de drainage, et à retirer uniquement ceux-ci (en général un à trois). S’ils sont sains, les autres ne sont pas retirés. Ce geste limite considérablement le risque de lymphœdème du bras (gonflement chronique), qui était fréquent avec le curage axillaire complet. Le curage, qui retire une dizaine de ganglions ou plus, reste indiqué dans certaines situations d’atteinte ganglionnaire.
Opération, chimiothérapie, radiothérapie : dans quel ordre ?
La stratégie est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire, selon la taille de la tumeur, l’atteinte des ganglions, et surtout son profil biologique (récepteurs hormonaux, HER2, grade, prolifération). Pour un cancer de stade 1, petit et sans atteinte ganglionnaire, la chirurgie est en général le premier traitement, suivie d’une radiothérapie si le sein est conservé, puis d’une hormonothérapie si la tumeur est hormonosensible, la chimiothérapie n’étant pas toujours nécessaire. Pour une tumeur plus volumineuse ou de profil agressif (triple négatif, HER2 positif), une chimiothérapie est souvent réalisée avant l’opération (néoadjuvante) : elle réduit la tumeur, permet parfois de conserver le sein, et renseigne sur l’efficacité du traitement. L’ablation du sein n’empêche donc pas la chimiothérapie, et inversement.
Les suites de l’opération
Intervention |
Hospitalisation |
Retour aux activités |
Suites principales |
|---|---|---|---|
Tumorectomie + ganglion sentinelle |
Ambulatoire ou 1 nuit |
1 à 3 semaines |
Douleurs modérées, hématome ou lymphocèle possibles, gêne de l’aisselle |
Mastectomie |
2 à 4 jours |
3 à 6 semaines |
Drains, sérome fréquent, douleurs, fatigue |
Curage axillaire |
1 à 3 jours |
3 à 4 semaines |
Raideur de l’épaule, engourdissement du bras, risque de lymphœdème |
Mastectomie + reconstruction immédiate |
3 à 7 jours |
4 à 8 semaines |
Selon la technique de reconstruction |
Une kinésithérapie de l’épaule est souvent utile. Les résultats de l’analyse de la pièce opératoire sont disponibles en une à deux semaines et conditionnent la suite du traitement.
La reconstruction du sein
Après une mastectomie, la reconstruction peut être immédiate (dans le même temps) ou différée (après la fin des traitements, notamment de la radiothérapie). Elle utilise une prothèse, les propres tissus de la patiente (lambeau du dos ou du ventre, comme le DIEP), ou du lipofilling, et elle est prise en charge à 100 %, y compris la symétrisation du sein opposé et la reconstruction de l’aréole. Après une chirurgie conservatrice, des séquelles (creux, asymétrie) peuvent aussi être corrigées. Chaque patiente est libre de choisir de se faire reconstruire ou non, et du moment.
Questions fréquentes
Enlever le sein diminue-t-il le risque de mourir du cancer ? Non, pour les tumeurs qui peuvent être traitées par chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie : la survie est la même. La mastectomie diminue le risque de récidive dans le sein, mais pas celui de métastases. Faut-il opérer rapidement ? Le délai habituel, de quelques semaines, est nécessaire pour réaliser le bilan et organiser la meilleure stratégie ; il ne compromet pas les chances de guérison. Peut-on choisir une mastectomie même si la conservation est possible ? Oui, après une information complète, et une mastectomie du côté sain peut être discutée en cas de prédisposition génétique. L’opération est-elle douloureuse ? Les douleurs sont en général modérées et bien contrôlées, plus marquées après une mastectomie ou un curage. Des douleurs chroniques de la paroi thoracique ou de l’aisselle surviennent chez une minorité de patientes, et se traitent.
En résumé
- La majorité des cancers du sein sont opérés en conservant le sein, avec une radiothérapie ensuite.
- La mastectomie reste nécessaire dans certaines situations, et n’offre pas une meilleure survie dans les indications de la chirurgie conservatrice.
- Le ganglion sentinelle a remplacé le curage systématique et réduit le risque de lymphœdème.
- L’ordre des traitements dépend du profil de la tumeur, décidé en équipe.
- La reconstruction est un droit, prise en charge, immédiate ou différée.
La chirurgie du cancer du sein est aujourd’hui plus précise, moins mutilante et mieux coordonnée avec les autres traitements. Elle s’inscrit dans un parcours personnalisé, où chaque patiente doit pouvoir poser ses questions et participer aux choix qui la concernent.