Le bas du dos est la zone de la colonne vertébrale la plus souvent douloureuse, et la plus souvent opérée. Hernie discale L4-L5 ou L5-S1, canal lombaire étroit, glissement vertébral, plus rarement tumeur nerveuse comme un schwannome : les motifs de chirurgie lombaire sont nombreux, mais l’opération n’est qu’une option parmi d’autres, et rarement la première. Cet article explique l’anatomie de la colonne lombaire (y compris la fameuse « sixième vertèbre lombaire »), les maladies qui peuvent conduire à une intervention, pourquoi la plupart des hernies discales ne s’opèrent pas, les techniques de décompression et leurs risques, et les situations qui imposent de consulter en urgence.
La colonne lombaire, et la question des six vertèbres
La colonne lombaire compte normalement cinq vertèbres, de L1 à L5, posées sur le sacrum. Les disques L4-L5 et L5-S1 supportent le plus de charge et sont les plus souvent touchés par les hernies et l’usure. Chez environ 5 à 10 % des personnes, une anomalie de transition existe : la première vertèbre du sacrum est séparée et ressemble à une vertèbre lombaire (on parle de « six vertèbres lombaires » ou de lombalisation de S1), ou au contraire la cinquième lombaire est soudée au sacrum (sacralisation de L5). Cette variante est le plus souvent sans conséquence, découverte par hasard sur une radiographie. Elle peut parfois favoriser des douleurs ou l’usure du disque situé juste au-dessus, et elle a surtout une importance pratique : elle doit être bien identifiée avant toute infiltration ou opération pour ne pas se tromper de niveau.
Les pathologies lombaires qui peuvent nécessiter une opération
Pathologie |
Mécanisme |
Symptômes |
Intervention habituelle |
|---|---|---|---|
Hernie discale (L4-L5, L5-S1) |
Le disque comprime une racine nerveuse |
Sciatique ou cruralgie : douleur de la jambe, fourmillements, parfois faiblesse |
Discectomie (retrait de la hernie) |
Canal lombaire étroit |
Rétrécissement du canal par l’arthrose |
Douleurs et faiblesse des jambes à la marche, soulagées en se penchant en avant |
Laminectomie, décompression |
Spondylolisthésis |
Glissement d’une vertèbre sur l’autre |
Lombalgie, sciatique, instabilité |
Décompression et arthrodèse |
Discopathie dégénérative |
Usure du disque |
Lombalgie chronique |
Rarement chirurgicale ; arthrodèse ou prothèse dans des cas sélectionnés |
Schwannome, neurinome lombaire |
Tumeur bénigne d’une racine nerveuse |
Douleur de la jambe, souvent nocturne, résistant aux traitements |
Ablation par voie postérieure |
Fracture, infection, métastase |
Plus rares |
Variables |
Selon la cause |
Pourquoi ne pas opérer une hernie discale
Plus de 90 % des sciatiques par hernie discale guérissent sans chirurgie en six à douze semaines. La hernie se déshydrate et se résorbe en partie, l’inflammation diminue, et la douleur disparaît. Le traitement repose sur les antalgiques, les anti-inflammatoires, le maintien d’une activité adaptée (le repos strict est déconseillé), la kinésithérapie, et éventuellement une infiltration. Opérer trop tôt expose aux risques de la chirurgie pour un problème qui allait guérir seul, et les études montrent qu’à un an, les patients opérés et non opérés ont des résultats comparables sur la douleur, les opérés étant simplement soulagés plus vite. La chirurgie n’est pas non plus efficace sur la lombalgie isolée sans sciatique. En revanche, elle est indiquée sans hésitation dans trois situations : une sciatique hyperalgique résistante à tout traitement, un déficit moteur (pied qui tombe, faiblesse de la jambe), et surtout le syndrome de la queue de cheval.
Le syndrome de la queue de cheval : l’urgence absolue
Lorsqu’une volumineuse hernie comprime l’ensemble des racines nerveuses du bas de la colonne, apparaissent des troubles urinaires (difficulté à uriner ou incontinence), une perte de sensibilité du périnée et des organes génitaux (anesthésie « en selle »), des troubles du transit ou de l’érection, et souvent une faiblesse des deux jambes. C’est une urgence chirurgicale : l’opération doit être réalisée dans les heures qui suivent pour éviter des séquelles définitives. Tout patient souffrant de sciatique doit connaître ces signes.
Les techniques et leurs risques
Intervention |
Principe |
Hospitalisation |
Risques principaux |
|---|---|---|---|
Discectomie (microdiscectomie, endoscopie) |
Retrait de la hernie par une petite incision, sous microscope ou endoscope |
Ambulatoire à 2 jours |
Récidive de hernie (5 à 10 %), brèche de la dure-mère, infection, lésion nerveuse rare |
Laminectomie, recalibrage |
Retrait de l’os et des ligaments qui rétrécissent le canal |
2 à 4 jours |
Instabilité secondaire, hématome, brèche, récidive à distance |
Arthrodèse (fusion) |
Fixation de deux vertèbres par vis, tiges et cage |
3 à 6 jours |
Absence de fusion, dégradation du niveau voisin, infection, douleurs persistantes |
Ablation d’un schwannome |
Ouverture du canal, retrait de la tumeur sous microscope, souvent avec sacrifice de la racine porteuse |
3 à 5 jours |
Déficit sensitif ou moteur dans le territoire de la racine, brèche, récidive rare |
La « décompression vertébrale » chirurgicale n’est pas dangereuse en soi lorsqu’elle est bien indiquée : les complications graves sont rares. Le vrai danger est l’opération inutile, sur une douleur qui ne correspond pas à l’image, ou l’opération tardive dans un syndrome de la queue de cheval. Les appareils de « décompression vertébrale » non chirurgicale (tables de traction) proposés en dehors du cadre médical ont une efficacité non démontrée et peuvent aggraver certaines situations : ils ne doivent pas retarder une consultation.
Après l’opération
Après une discectomie, la douleur de la jambe disparaît souvent dès le réveil ; les fourmillements et la faiblesse récupèrent plus lentement, parfois sur des mois. Le lever a lieu le jour même, la marche est encouragée, la position assise prolongée et le port de charges sont limités pendant quatre à six semaines. L’arrêt de travail va de trois semaines à trois mois selon le métier. Après une arthrodèse, la convalescence est plus longue, la fusion osseuse prenant six à douze mois, et le tabac doit être arrêté car il compromet la consolidation. La kinésithérapie et le renforcement du dos et des abdominaux protègent le résultat.
En résumé
- La colonne lombaire est parfois faite de six vertèbres : c’est une variante, à connaître avant une intervention.
- La grande majorité des hernies discales guérissent sans opération.
- La chirurgie est indiquée en cas de douleur rebelle, de déficit moteur, ou de syndrome de la queue de cheval, qui est une urgence.
- Les techniques modernes sont peu invasives et les complications rares.
- Un schwannome lombaire s’opère avec un faible risque de séquelle, malgré le sacrifice fréquent de la racine porteuse.
La chirurgie du bas du dos soulage remarquablement les patients qui en ont besoin, et n’apporte rien à ceux qui n’en ont pas besoin. Toute la difficulté, et tout l’intérêt d’un avis spécialisé, est de distinguer les deux.