La reconstruction mammaire par prothèse est la technique la plus utilisée après une mastectomie, parce qu’elle est la plus simple, la plus rapide et la plus largement disponible. Elle redonne un volume sans prélever de tissu ailleurs, en une ou deux interventions courtes. Elle a aussi ses limites, en particulier après radiothérapie, et ses propres questions : quel implant, où le placer, faut-il passer par un expandeur, que sont les prothèses de nouvelle génération, et que faire du sein opposé. Cet article présente la reconstruction par prothèse telle qu’elle se pratique aujourd’hui, ses étapes, ses résultats, ses complications, sa comparaison avec les reconstructions autologues, et sa prise en charge, intégrale en France.
Le principe et les deux voies possibles
Après une mastectomie, il manque la glande, parfois la peau et l’aréole. La reconstruction par prothèse place un implant en gel de silicone sous la peau conservée, pour recréer un volume. Deux voies existent.
- La reconstruction en un temps : la prothèse définitive est posée d’emblée, le plus souvent en reconstruction immédiate, lorsque la peau du sein a été conservée (mastectomie avec conservation de l’étui cutané, parfois de l’aréole) et qu’elle est de bonne qualité.
- La reconstruction en deux temps : une prothèse d’expansion (expandeur) est d’abord posée, dégonflée, puis remplie progressivement de sérum physiologique en consultation, sur deux à trois mois, pour distendre la peau. Elle est ensuite remplacée par la prothèse définitive. C’est la voie habituelle en reconstruction différée, lorsque la peau manque ou est trop tendue.
Où placer la prothèse : derrière ou devant le muscle
Historiquement, la prothèse de reconstruction était placée derrière le muscle grand pectoral, pour la couvrir et la protéger, au prix de douleurs plus marquées, d’une déformation à la contraction du muscle et d’une position parfois trop haute. Depuis quelques années, la reconstruction prépectorale (devant le muscle) se développe, grâce aux matrices (feuillets de derme acellulaire ou de treillis) qui enveloppent l’implant et compensent la finesse de la peau, et aux prothèses de nouvelle génération. Elle donne des suites plus simples, un sein plus naturel et plus mobile, sans animation à l’effort, mais nécessite une peau de bonne épaisseur et bien vascularisée. Le choix dépend de la peau, de l’éventuelle radiothérapie et de l’expérience de l’équipe.
Prothèses mammaires de nouvelle génération : ce que cela signifie
L’expression recouvre plusieurs évolutions. Des gels de silicone plus cohésifs, qui gardent leur forme et ne coulent pas en cas de rupture. Des enveloppes à surface lisse ou microtexturée, en remplacement des surfaces macrotexturées retirées du marché en France en 2019 en raison du risque de lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC). Des formes rondes de nouvelle conception qui se comportent comme des anatomiques en position debout et restent rondes allongée, sans risque de rotation. Des implants plus légers, à gel allégé, qui réduisent le poids sur la peau. Des implants dotés d’un identifiant électronique lisible en consultation. Ces prothèses n’ont pas de durée de vie garantie : la surveillance par échographie tous les deux à trois ans reste nécessaire, et un changement est envisagé après dix à quinze ans ou en cas de complication.
Prothèse ou reconstruction autologue : comparatif
Critère |
Prothèse |
Lambeau (DIEP, grand dorsal) |
Lipofilling seul |
|---|---|---|---|
Durée d’intervention |
1 à 2 h (par temps) |
3 à 8 h |
1 à 2 h par séance, 3 à 5 séances |
Hospitalisation |
1 à 3 jours |
5 à 7 jours |
Ambulatoire |
Cicatrices |
Sein uniquement |
Sein + zone donneuse (ventre, dos) |
Points de prélèvement |
Après radiothérapie |
Risque élevé de contracture et d’échec |
Indication de choix |
Utile pour améliorer la peau irradiée |
Naturel |
Bon, plus ferme, moins de ptose |
Maximal |
Maximal, volume limité |
Réinterventions |
Changement d’implant à terme, retouches |
Retouches, pas de changement obligatoire |
Séances multiples |
Pour qui |
Peau de bonne qualité, pas ou peu de radiothérapie, souhait de simplicité |
Radiothérapie, échec de prothèse, tissus disponibles |
Petits volumes, complément |
Les étapes d’une reconstruction par prothèse
Étape |
Moment |
Ce qui se passe |
|---|---|---|
Consultation de reconstruction |
Avant la mastectomie si possible, ou à distance |
Choix de la technique, information, planification avec l’oncologue |
Pose de l’expandeur ou de la prothèse |
Immédiate (même temps que la mastectomie) ou différée (après la fin des traitements) |
1 à 2 h, 1 à 3 nuits d’hospitalisation |
Gonflage de l’expandeur |
Toutes les 1 à 2 semaines, 2 à 3 mois |
Injections de sérum en consultation, peu douloureuses |
Prothèse définitive |
3 à 6 mois après l’expandeur |
1 h, ambulatoire ou 1 nuit ; parfois lipofilling associé |
Symétrisation du sein opposé |
Même temps ou 3 à 6 mois après |
Lifting, réduction ou augmentation selon les cas |
Lipofilling de finition |
3 à 6 mois après |
Comblement du décolleté, couverture des bords de l’implant |
Reconstruction de l’aréole et du mamelon |
6 à 12 mois après |
Petit lambeau local, greffe ou tatouage |
Résultats et complications
Une reconstruction par prothèse réussie donne un sein de volume comparable au sein opposé, avec une forme harmonieuse en soutien-gorge et en vêtement, un décolleté rempli grâce au lipofilling de finition, et une aréole reconstruite. Le sein reconstruit reste plus ferme et moins mobile qu’un sein naturel, sans sensibilité, et ne suit pas les variations de poids. Les complications : infection (plus fréquente qu’en augmentation esthétique, pouvant imposer le retrait temporaire de l’implant), nécrose de la peau conservée, sérome, contracture capsulaire (fréquente après radiothérapie), exposition ou extrusion de l’implant, malposition, plis visibles, rupture, LAGC (rare, lié aux anciennes surfaces texturées, surveillé par tout gonflement tardif). Une reconstruction par prothèse qui échoue peut être convertie en reconstruction par lambeau.
Reconstruction immédiate ou différée : le bon moment
La reconstruction immédiate, réalisée dans le même temps que la mastectomie, épargne à la patiente la période sans sein et permet de conserver au mieux la peau. Elle est proposée lorsque la mastectomie le permet et que les traitements complémentaires ne s’y opposent pas. Lorsqu’une radiothérapie est prévue, beaucoup d’équipes préfèrent poser un expandeur, le laisser en place pendant les traitements, puis remplacer par la prothèse définitive, ou choisir un lambeau, plusieurs mois après la fin de la radiothérapie. La reconstruction différée, réalisée six mois à plusieurs années après la mastectomie, reste possible à tout moment : il n’y a pas d’âge ni de délai limite, et une femme qui n’a pas souhaité se reconstruire au moment du cancer peut le demander des années plus tard, avec la même prise en charge.
Prise en charge
En France, la reconstruction mammaire après cancer est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie au titre de l’affection de longue durée, quelle que soit la technique, y compris les implants, l’expandeur, les retouches, le lipofilling, la symétrisation du sein opposé, la reconstruction de l’aréole et les changements d’implant ultérieurs. Des dépassements d’honoraires peuvent exister en clinique privée et être couverts par la mutuelle ; à l’hôpital public et dans les centres de lutte contre le cancer, la prise en charge est intégrale. Les patientes ayant subi une mastectomie prophylactique (risque génétique) bénéficient de la même prise en charge.
Mes conseils
- Demandez une consultation de reconstruction avant la mastectomie : la conservation de la peau et la reconstruction immédiate se décident à ce moment.
- Si une radiothérapie est prévue, discutez de la place de la prothèse et de l’alternative par lambeau : la réponse dépend de votre cas.
- Posez la question du plan (devant ou derrière le muscle) et des matrices : les équipes ne pratiquent pas toutes les mêmes techniques.
- Arrêtez le tabac, qui multiplie les nécroses de peau et les infections.
- Acceptez que la reconstruction se fasse en plusieurs temps sur un an, et que le lipofilling et la symétrisation en fassent partie.
- Conservez la carte de votre implant et respectez la surveillance échographique ; signalez tout gonflement tardif du sein reconstruit.
La reconstruction par prothèse est le chemin le plus court vers un sein retrouvé, et pour beaucoup de femmes le plus adapté. Il faut simplement le choisir en connaissant ses limites, et savoir qu’il existe d’autres chemins si celui-là ne convient pas.