Le pontage aorto-coronarien (PAC, ou CABG en anglais) est l’intervention de chirurgie cardiaque la plus pratiquée dans le monde. Il traite la maladie coronaire, c’est-à-dire le rétrécissement des artères qui nourrissent le cœur, lorsque les stents ne suffisent pas. Cet article décrit l’intervention de façon détaillée : les greffons utilisés et leur durabilité, les techniques avec ou sans circulation extracorporelle, les variantes mini-invasives, le déroulement de l’hospitalisation, la réadaptation, et les résultats à long terme. Il s’adresse aux patients à qui l’on vient de proposer un pontage, et à leurs proches.
Le principe et les indications
Un pontage crée une dérivation entre l’aorte (ou une artère qui en naît) et l’artère coronaire, en aval de son rétrécissement, à l’aide d’un vaisseau prélevé sur le patient. Les indications principales : atteinte des trois artères coronaires, rétrécissement du tronc commun de la coronaire gauche, atteinte de plusieurs artères chez un diabétique, lésions trop longues ou trop calcifiées pour un stent, altération de la fonction du ventricule gauche, échec ou récidive après stents, et association avec une chirurgie de valve. La décision est prise en équipe médico-chirurgicale, sur la coronarographie et l’état du patient.
Les greffons
Greffon |
Origine |
Perméabilité à 10 ans |
Remarques |
|---|---|---|---|
Artère mammaire interne gauche |
Derrière le sternum, laissée attachée à son origine |
90 % et plus |
Greffon de référence, branché sur l’artère interventriculaire antérieure |
Artère mammaire interne droite |
Idem, côté droit |
85 à 90 % |
Double pontage mammaire : meilleurs résultats à long terme, précaution chez les diabétiques obèses (cicatrisation du sternum) |
Artère radiale |
Avant-bras, après vérification que la main est bien vascularisée par l’autre artère |
80 à 85 % |
Cicatrice de l’avant-bras, engourdissement transitoire du pouce |
Veine saphène |
Jambe, prélevée par incision ou par endoscopie |
50 à 60 % |
Facile à prélever, moins durable ; cicatrice de jambe, œdème transitoire |
Les chirurgiens privilégient aujourd’hui les greffons artériels, surtout chez les patients jeunes, pour la durabilité. Le choix dépend de l’âge, du nombre de pontages nécessaires, de l’état des vaisseaux et des maladies associées.
Avec ou sans circulation extracorporelle
Dans la technique classique, le sternum est ouvert, le patient est placé sous circulation extracorporelle (CEC), le cœur est arrêté par une solution de cardioplégie, et les pontages sont réalisés sur un cœur immobile et exsangue, ce qui facilite les sutures fines. Dans le pontage à cœur battant (« off-pump »), le cœur continue de battre, un stabilisateur immobilise localement la zone à suturer, et la CEC n’est pas utilisée. Cette technique réduit certaines complications liées à la CEC (inflammation, atteinte rénale, troubles cognitifs) chez les patients à risque, mais elle est techniquement plus exigeante, et les grandes études n’ont pas montré de différence de résultat à long terme dans la population générale. Le choix relève de l’expérience du chirurgien et du profil du patient.
Les techniques mini-invasives
Pour des pontages limités (une ou deux artères, en particulier l’interventriculaire antérieure), certains centres proposent des abords par petite incision thoracique latérale (MIDCAB), avec ou sans assistance vidéo ou robotique, sans ouverture du sternum. Elles permettent une récupération plus rapide et une reprise d’activité sans les contraintes de la consolidation sternale. Une stratégie « hybride » combine parfois un pontage mammaire mini-invasif sur l’artère principale et des stents sur les autres artères.
Le déroulement
Étape |
Ce qui se passe |
|---|---|
Bilan préopératoire |
Coronarographie, échographie cardiaque, doppler des artères du cou et des jambes, bilan sanguin, évaluation pulmonaire et rénale, consultation d’anesthésie, soins dentaires si nécessaire |
Préparation |
Arrêt du tabac, adaptation des anticoagulants et antiagrégants selon les consignes, douche antiseptique |
Intervention |
Anesthésie générale, 3 à 5 heures selon le nombre de pontages ; prélèvement des greffons, ouverture du sternum, réalisation des pontages, fermeture du sternum par fils d’acier, drains thoraciques |
Réanimation |
1 à 3 jours ; réveil quelques heures après, retrait progressif de la ventilation, des drains et des cathéters ; premier lever au fauteuil dès le lendemain |
Service |
5 à 8 jours ; marche, kinésithérapie respiratoire, réglage des traitements, surveillance du rythme (fibrillation atriale fréquente et transitoire) |
Réadaptation |
3 à 4 semaines en centre ou en ambulatoire : réentraînement, éducation thérapeutique, aide au sevrage tabagique |
La convalescence à domicile
- Le sternum consolide en six à huit semaines : pas de port de charges de plus de quelques kilos, pas de traction ni d’appui sur les bras, dormir sur le dos, tousser en tenant un coussin contre la poitrine.
- Marche quotidienne progressive, montée d’escaliers autorisée.
- Conduite après quatre à six semaines, reprise du travail après deux à trois mois selon l’activité.
- Douleurs de la cicatrice et des sites de prélèvement pendant plusieurs semaines, engourdissement possible autour des cicatrices.
- Fatigue, troubles du sommeil, humeur fluctuante fréquents pendant deux à trois mois.
- Consulter en cas de fièvre, d’écoulement ou de rougeur de la cicatrice, de craquement du sternum, d’essoufflement croissant, de prise de poids rapide, de palpitations ou de douleur thoracique.
Les résultats à long terme
Le pontage supprime l’angine de poitrine chez la grande majorité des patients, réduit le risque d’infarctus et améliore la survie dans les indications où il est préféré aux stents. Sa durabilité dépend des greffons (les artères mammaires restent ouvertes bien plus longtemps que les veines) et surtout du contrôle des facteurs de risque : sans arrêt du tabac ni traitement du cholestérol, du diabète et de la tension, la maladie progresse sur les artères natives et sur les pontages veineux. Les traitements (antiagrégant, statine à forte dose, bêtabloquant, IEC) sont poursuivis à vie, avec un suivi cardiologique régulier.
En résumé
- Le pontage aorto-coronarien contourne les artères du cœur rétrécies avec des vaisseaux du patient.
- Les artères mammaires sont les greffons les plus durables.
- Il se réalise avec ou sans circulation extracorporelle, et parfois par petites incisions.
- L’hospitalisation dure une semaine, la réadaptation un mois, la consolidation du sternum deux mois.
- Le résultat se maintient à long terme si les facteurs de risque sont contrôlés.
Le pontage aorto-coronarien est une intervention lourde mais parfaitement codifiée, dont le bénéfice se prolonge des décennies lorsque le patient et son équipe soignent aussi la maladie qui a bouché les artères.