Chirurgie dermatologique : lipomes, kystes, grains de beauté, cancers de la peau et cicatrices

Un lipome qui grossit sous la peau du bras, un kyste dans le dos qui s’infecte une fois par an, un grain de beauté sur le visage qui gêne ou qui a changé, une cicatrice élargie, une petite tumeur cutanée à retirer : la chirurgie dermatologique est celle des lésions de la peau et du tissu sous-cutané. Elle est souvent réalisée par les chirurgiens plasticiens parce qu’elle exige ce qui fait leur métier, retirer complètement une lésion en laissant la cicatrice la plus discrète possible, au bon endroit, dans le bon axe. Cette page explique quelles lésions relèvent de cette chirurgie, quand il faut consulter, comment se déroulent les interventions les plus courantes, ce qu’il en est de l’analyse et de la prise en charge, et ce qui distingue une exérèse bien faite d’une cicatrice que l’on regrette.

Les lésions concernées

Quand consulter sans attendre

Toute lésion de la peau qui change doit être montrée à un médecin, dermatologue ou médecin traitant. Pour un grain de beauté, la règle ABCDE : Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur non homogène, Diamètre supérieur à 6 mm, Évolution (changement récent). Une lésion qui saigne, qui ne cicatrise pas, une petite plaie persistante sur le visage, une « perle » translucide, une croûte qui revient, sont des signes de carcinome. Un lipome qui grossit vite, qui devient dur ou douloureux, ou de plus de 5 cm en profondeur, doit être imagé (échographie, IRM) pour éliminer une lésion rare mais grave (liposarcome). Un kyste qui s’infecte se traite d’abord par antibiotiques ou drainage, puis se retire à froid.

Comment se déroule une exérèse

La plupart des interventions se pratiquent sous anesthésie locale, au cabinet ou en bloc de chirurgie ambulatoire, en 15 à 60 minutes. Le chirurgien dessine l’incision dans l’axe des lignes de moindre tension de la peau (les plis naturels), retire la lésion en totalité (avec des marges de sécurité pour les lésions suspectes ou cancéreuses), et referme en un ou deux plans avec des fils fins, résorbables ou retirés à cinq à quatorze jours selon la zone. Un lipome se retire par une incision plus courte que lui, en le faisant sortir ; un kyste se retire avec sa coque, sinon il récidive ; un naevus se retire en fuseau avec une petite marge. Sur le visage, le chirurgien plasticien utilise des techniques de reconstruction (lambeaux locaux, greffes) lorsque la perte de substance est large, pour un résultat le plus discret possible. La lésion retirée est systématiquement envoyée en analyse anatomopathologique, quelle que soit sa nature présumée.

L’analyse : pourquoi elle est systématique

Retirer une lésion sans l’analyser est une erreur, même lorsqu’elle paraît banale. L’examen au microscope confirme la nature de la lésion, vérifie que les marges sont saines pour les lésions cancéreuses, et dépiste les rares cas où un « grain de beauté » ou un « kyste » était autre chose. C’est aussi ce qui distingue une exérèse chirurgicale des destructions par laser, azote ou électrocoagulation, qui ne permettent pas d’analyse : ces techniques sont réservées aux lésions dont la nature bénigne est certaine, jamais aux naevus atypiques ni aux lésions suspectes. Le résultat est communiqué en une à trois semaines.

La cicatrice : ce qui fait la différence

Une exérèse laisse toujours une cicatrice, mais toutes les cicatrices ne se ressemblent pas. Sur le visage, la qualité du résultat dépend de l’orientation de l’incision dans les lignes naturelles, de la finesse de la suture, de la gestion des tensions, et des soins post-opératoires : protection solaire absolue pendant un an, silicone et massage à partir de la troisième semaine, arrêt du tabac. Les cicatrices sont rouges pendant trois à six mois, puis blanchissent en douze à dix-huit mois. Certaines zones cicatrisent mal (thorax, épaules, dos, sur peau mate) et exposent aux cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes : le chirurgien adapte sa technique et prévient. Lorsqu’une cicatrice ancienne est élargie, en relief ou mal orientée, une reprise sous anesthésie locale, associée à des traitements (silicone, infiltrations, laser), l’améliore dans la plupart des cas.

Prise en charge

La chirurgie dermatologique est prise en charge par l’Assurance maladie lorsqu’elle est médicalement justifiée : lésion suspecte ou cancéreuse, lésion symptomatique (kyste infecté, lipome douloureux ou volumineux, naevus qui saigne ou qui frotte), reprise de cicatrice rétractile ou gênante. Les cancers cutanés relèvent d’une prise en charge à 100 %. Le retrait d’un naevus, d’un lipome ou d’un xanthélasma pour motif purement esthétique n’est pas remboursé. Les dépassements d’honoraires éventuels sont à la charge du patient ou de sa mutuelle.

Mes conseils

• Montrez toute lésion qui change, saigne ou ne cicatrise pas, sans attendre : les cancers de la peau se guérissent presque toujours quand ils sont retirés tôt.
• Exigez l’analyse de tout ce qui est retiré.
• Pour une lésion du visage, préférez un chirurgien plasticien ou un dermatologue chirurgical habitué aux reconstructions : la cicatrice compte autant que l’exérèse.
• Faites retirer un kyste à froid, jamais pendant une infection.
• Protégez vos cicatrices du soleil pendant un an, et massez-les avec du silicone.
• Faites contrôler vos grains de beauté par un dermatologue une fois par an si vous en avez beaucoup, et protégez-vous du soleil : c’est la seule prévention.

La chirurgie dermatologique est une chirurgie de petites lésions et de grands enjeux : ne rien laisser derrière soi, et ne rien laisser voir. C’est à ces deux exigences qu’on la reconnaît.