Les fibromes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme : près d’une femme sur trois en est porteuse après 35 ans. La plupart ne donnent aucun symptôme, mais certains entraînent des règles abondantes, des douleurs, un ventre gonflé ou des difficultés à concevoir. La myomectomie est l’opération qui retire les fibromes en conservant l’utérus. Cet article en donne la définition, explique quand elle est indiquée, ce qu’est une polymyomectomie, les différentes voies d’abord, les alternatives (médicaments, embolisation, hystérectomie), les suites, les risques, et les conséquences pour une grossesse ultérieure.
Myomectomie : définition
La myomectomie (du grec « myome », ancien nom du fibrome, et « ectomie », ablation) est l’intervention chirurgicale qui consiste à retirer un ou plusieurs fibromes utérins tout en conservant l’utérus. Elle s’oppose à l’hystérectomie, qui retire l’utérus en entier. On parle de polymyomectomie lorsque plusieurs fibromes sont retirés au cours de la même intervention, ce qui est fréquent, l’utérus étant souvent porteur de fibromes multiples. La myomectomie est le traitement de référence des fibromes symptomatiques chez les femmes qui souhaitent conserver leur utérus, en particulier pour un projet de grossesse.
Les fibromes : types et symptômes
Type de fibrome |
Localisation |
Symptômes typiques |
Voie de myomectomie habituelle |
|---|---|---|---|
Sous-muqueux |
Fait saillie dans la cavité utérine |
Règles très abondantes, anémie, infertilité, fausses couches |
Hystéroscopie (par le col) |
Interstitiel (intramural) |
Dans l’épaisseur du muscle utérin |
Règles abondantes, douleurs, augmentation du volume utérin |
Cœlioscopie ou laparotomie |
Sous-séreux |
À la surface externe de l’utérus, parfois pédiculé |
Pesanteur, compression de la vessie ou du rectum, douleur si torsion |
Cœlioscopie |
Fibromes multiples, utérus polymyomateux |
Plusieurs localisations |
Ensemble des symptômes, ventre gonflé |
Laparotomie souvent nécessaire |
Quand une myomectomie est-elle indiquée ?
Un fibrome asymptomatique ne se traite pas, même volumineux, sauf cas particulier. La myomectomie est proposée lorsqu’un fibrome provoque des règles abondantes avec anémie, des douleurs ou une pesanteur pelvienne, une compression de la vessie ou du rectum, une augmentation de volume du ventre, ou lorsqu’il gêne la fertilité (surtout les fibromes sous-muqueux et les gros fibromes interstitiels qui déforment la cavité) ou a été associé à des fausses couches. Elle est en général réservée aux femmes qui souhaitent conserver leur utérus ; après la ménopause, les fibromes régressent souvent, et une hystérectomie peut être préférée en cas de symptômes persistants.
Les voies d’abord
Voie |
Principe |
Pour quels fibromes |
Hospitalisation |
Convalescence |
|---|---|---|---|---|
Hystéroscopie opératoire |
Par le vagin et le col, résection du fibrome sous caméra, sans cicatrice |
Sous-muqueux de moins de 4 à 5 cm |
Ambulatoire |
Quelques jours |
Cœlioscopie (ou chirurgie robot-assistée) |
Petites incisions abdominales, retrait du fibrome et suture de l’utérus sous caméra, extraction en morceaux dans un sac |
Sous-séreux et interstitiels de taille modérée, en nombre limité |
1 à 3 jours |
2 à 4 semaines |
Laparotomie |
Incision horizontale basse (comme une césarienne), accès direct à l’utérus |
Fibromes volumineux ou très nombreux (polymyomectomie) |
3 à 5 jours |
4 à 6 semaines |
Les alternatives à la myomectomie
- Les traitements médicaux : progestatifs, stérilet hormonal, acide tranexamique pour réduire les saignements ; analogues de la GnRH ou antagonistes pour réduire le volume des fibromes avant une intervention ou temporairement. Ils traitent les symptômes mais ne font pas disparaître les fibromes durablement.
- L’embolisation des artères utérines : réalisée par un radiologue, elle bouche les vaisseaux qui nourrissent les fibromes, qui se rétractent. Efficace sur les symptômes, elle est en général déconseillée en cas de projet de grossesse.
- Les ultrasons focalisés : destruction du fibrome par la chaleur, sous contrôle IRM, dans des centres spécialisés et pour des fibromes sélectionnés.
- L’hystérectomie : traitement définitif, sans récidive possible, pour les femmes sans projet de grossesse.
Risques et suites
La myomectomie est une intervention sûre, dont les risques principaux sont le saignement (parfois important pour les gros fibromes, pouvant nécessiter une transfusion, exceptionnellement une hystérectomie), l’infection, les adhérences pelviennes, et la récidive des fibromes, qui concerne une femme sur quatre à cinq dans les dix ans, surtout lorsqu’ils étaient multiples. Après hystéroscopie, la reprise des activités est quasi immédiate. Après cœlioscopie ou laparotomie, il faut compter deux à six semaines avant la reprise du travail, avec des douleurs modérées, une fatigue et de petits saignements les premiers jours. Les rapports sexuels et les bains sont repris après quatre à six semaines.
Myomectomie et grossesse
Retirer les fibromes qui déforment la cavité utérine améliore les chances de grossesse et réduit le risque de fausse couche. Après une myomectomie qui a ouvert le muscle utérin en profondeur, un délai de trois à six mois est recommandé avant de concevoir, le temps que la cicatrice de l’utérus se consolide. La grossesse est ensuite surveillée, et un accouchement par césarienne est souvent conseillé lorsque la cavité a été ouverte ou que la cicatrice est importante, en raison du risque de rupture utérine pendant le travail. Ces éléments sont précisés dans le compte rendu opératoire, à transmettre à l’équipe qui suivra la grossesse.
Questions fréquentes
Un fibrome peut-il être cancéreux ? Les fibromes sont bénins. Le sarcome utérin, tumeur maligne du muscle utérin, est très rare et ne provient pas de la transformation d’un fibrome existant ; une croissance très rapide, surtout après la ménopause, justifie néanmoins un bilan. Faut-il préparer l’intervention par un traitement hormonal ? Parfois, pour réduire le volume des fibromes et corriger une anémie avant l’opération, pendant deux à trois mois. La myomectomie fait-elle grossir ou maigrir ? Ni l’un ni l’autre ; un ventre gonflé par des fibromes volumineux retrouve en revanche son volume normal. Est-elle prise en charge ? Oui, comme toute chirurgie gynécologique médicalement justifiée, hors dépassements d’honoraires éventuels.
En résumé
- La myomectomie retire les fibromes en conservant l’utérus ; la polymyomectomie en retire plusieurs.
- Seuls les fibromes symptomatiques ou gênant la fertilité justifient un traitement.
- La voie dépend du type, de la taille et du nombre de fibromes : hystéroscopie, cœlioscopie ou laparotomie.
- Les récidives sont possibles, surtout en cas de fibromes multiples.
- Une grossesse est possible après un délai de quelques mois, souvent avec césarienne.
La myomectomie permet à des femmes souffrant de fibromes de retrouver un confort de vie et de préserver leur projet de maternité. Le choix de la technique et de son moment se fait avec un gynécologue, en fonction des fibromes et du projet de chaque patiente.