L’ascite, « l’eau dans le ventre », est l’accumulation de liquide dans la cavité abdominale, entre les organes et la paroi. Elle donne un ventre gonflé, tendu, parfois avec un bruit d’eau, et elle est presque toujours le signe d’une maladie sérieuse du foie, du cœur, des reins ou d’un cancer. Les questions qui l’accompagnent sont lourdes : combien de temps peut-on vivre avec une ascite, peut-on en guérir, pourquoi revient-elle après une ponction, est-ce un signe de fin de vie ? Cet article donne la définition de l’ascite, ses causes, ses symptômes, ses traitements, et des réponses honnêtes sur l’espérance de vie, qui dépend entièrement de la cause.
Ascite : définition
Le péritoine, membrane qui tapisse l’abdomen et enveloppe les organes, contient normalement quelques millilitres de liquide lubrifiant. L’ascite est l’accumulation anormale de ce liquide, de quelques centaines de millilitres à plus de dix litres. Elle résulte soit d’une élévation de la pression dans les veines de l’abdomen (cirrhose, insuffisance cardiaque), soit d’une baisse des protéines du sang qui retiennent l’eau dans les vaisseaux (cirrhose, dénutrition, maladies rénales), soit d’une inflammation ou d’un envahissement du péritoine (cancer, infection). En France, la cirrhose est responsable d’environ trois quarts des ascites, les cancers de 10 à 15 %.
Les causes de l’ascite
Cause |
Mécanisme |
Fréquence |
|---|---|---|
Cirrhose du foie (alcool, hépatites virales, stéatose métabolique) |
Hypertension portale et baisse de l’albumine |
Cause principale |
Cancer (carcinose péritonéale) |
Cellules cancéreuses sur le péritoine : ovaire, estomac, côlon, pancréas, sein, lymphome |
Deuxième cause |
Cancer du foie (hépatocarcinome) ou métastases hépatiques |
Sur cirrhose ou par compression des veines |
Fréquent |
Insuffisance cardiaque droite |
Élévation de la pression veineuse |
Assez fréquent |
Syndrome néphrotique, insuffisance rénale |
Perte de protéines |
Moins fréquent |
Tuberculose péritonéale, infections |
Inflammation |
Rare en France |
Pancréatite, obstruction veineuse (syndrome de Budd-Chiari), dénutrition sévère |
Divers |
Rares |
Chez la femme, une ascite doit toujours faire rechercher un cancer de l’ovaire, qui se révèle souvent ainsi ; le syndrome de Meigs (tumeur bénigne de l’ovaire avec ascite) est une cause rare et curable. Chez le chien et le chat, l’ascite a des causes voisines (cœur, foie, tumeurs, péritonite infectieuse féline) ; c’est le vétérinaire qui en évalue le pronostic.
Les symptômes
- Ventre qui grossit progressivement, prise de poids, vêtements qui serrent.
- Sensation de tension, de pesanteur, gêne pour se pencher, satiété rapide.
- Bruit d’eau dans le ventre aux changements de position (flot), matité qui se déplace à l’examen.
- Essoufflement lorsque le volume comprime le diaphragme.
- Œdèmes des jambes, nombril qui saille (hernie ombilicale).
- Selon la cause : jaunisse, veines visibles sur le ventre, amaigrissement, fièvre.
Un simple ventre gonflé par des gaz ou de la graisse n’est pas une ascite : l’échographie fait la différence en quelques minutes et détecte des quantités minimes de liquide.
Le bilan
La ponction d’ascite (paracentèse), sous anesthésie locale, permet d’analyser le liquide : taux de protéines et d’albumine (qui distingue les ascites par hypertension portale des autres), globules blancs (infection), cellules cancéreuses, bactéries. S’y ajoutent un bilan sanguin (foie, reins, albumine, marqueurs), une échographie ou un scanner abdominal, et selon les cas une endoscopie, une échographie cardiaque, une biopsie du péritoine.
Les traitements
Traitement |
Principe |
Indication |
|---|---|---|
Régime pauvre en sel |
Limiter la rétention d’eau |
Ascite de cirrhose et cardiaque |
Diurétiques (spironolactone, furosémide) |
Éliminer l’eau par les reins |
Cirrhose, cœur, reins ; peu efficaces dans l’ascite cancéreuse |
Ponction évacuatrice |
Retirer plusieurs litres en une séance, avec perfusion d’albumine au-delà de 5 litres |
Ascite tendue, gênante, réfractaire |
TIPS (shunt intrahépatique) |
Dérivation posée par voie veineuse qui abaisse la pression portale |
Ascite réfractaire de cirrhose chez des patients sélectionnés |
Traitement de la cause |
Sevrage alcoolique, traitement de l’hépatite, chimiothérapie, traitement cardiaque |
Toujours |
Cathéter péritonéal à demeure |
Drainage à domicile |
Ascite cancéreuse récidivante, en soins palliatifs |
Transplantation hépatique |
Remplacement du foie |
Cirrhose avec ascite réfractaire chez les candidats |
Antibiotiques |
Traiter ou prévenir l’infection du liquide |
Infection spontanée du liquide d’ascite, fréquente dans la cirrhose |
Pourquoi l’ascite revient après une ponction
La ponction retire le liquide mais ne traite pas ce qui le produit : tant que la pression portale reste élevée, que l’albumine reste basse ou que le cancer reste actif, le liquide se reforme, en quelques jours à quelques semaines. C’est attendu. L’objectif des traitements de fond (sel, diurétiques, traitement de la cause, TIPS) est d’espacer les ponctions, ou de les rendre inutiles. Une ascite qui nécessite des ponctions répétées malgré un traitement maximal est dite réfractaire, et marque un tournant de la maladie.
Peut-on guérir d’une ascite ?
L’ascite guérit lorsque sa cause guérit ou se contrôle : une ascite de cirrhose alcoolique peut disparaître durablement après un sevrage complet et un traitement bien conduit, une ascite cardiaque après compensation du cœur, une ascite tuberculeuse après antibiotiques, une ascite du syndrome de Meigs après ablation de la tumeur bénigne. Une ascite cancéreuse régresse parfois avec une chimiothérapie efficace, notamment dans le cancer de l’ovaire ou les lymphomes. Dans les cirrhoses avancées et les cancers évolués, elle se contrôle plutôt qu’elle ne guérit.
Espérance de vie avec une ascite
La question de l’espérance de vie ne peut recevoir qu’une réponse par cause, et par patient. Dans la cirrhose, l’apparition d’une ascite est un signe de décompensation : la survie moyenne à deux ans est de l’ordre de 50 %, mais elle est nettement meilleure chez les patients qui se sèvrent de l’alcool, dont le foie n’est pas trop détruit, et qui répondent aux diurétiques ; elle est plus courte en cas d’ascite réfractaire, d’infection du liquide ou d’atteinte rénale, et la transplantation change radicalement le pronostic chez ceux qui y sont éligibles. Dans le cancer avec carcinose péritonéale, l’ascite témoigne d’une maladie avancée : la survie se compte souvent en mois, de quelques semaines à plus d’un an selon le cancer (le cancer de l’ovaire répond mieux que ceux de l’estomac ou du pancréas) et la réponse aux traitements. En fin de vie, l’ascite est fréquente, et son traitement vise alors le confort : ponctions ou drain pour soulager la tension et l’essoufflement. Ces ordres de grandeur ne remplacent pas l’évaluation de l’équipe qui connaît le dossier, et des patients dépassent régulièrement les moyennes.
En résumé
- L’ascite est du liquide dans le péritoine, signe d’une maladie du foie, d’un cancer, du cœur ou des reins.
- Elle se diagnostique par échographie et se caractérise par ponction.
- Elle se traite par le sel, les diurétiques, les ponctions et surtout le traitement de la cause.
- Elle revient après ponction tant que la cause persiste.
- L’espérance de vie dépend de la cause : elle peut être longue dans une cirrhose contrôlée, courte dans un cancer avancé.
L’ascite est un signal qu’il faut toujours prendre au sérieux, mais qui n’a pas le même sens chez tous. En comprendre la cause est la première étape pour la traiter, et pour savoir à quoi s’attendre.