Après une mastectomie, reconstruire un sein avec sa propre peau et sa propre graisse, sans implant, est aujourd’hui possible et bien codifié. La technique de référence s’appelle le DIEP, du nom de l’artère qui nourrit le tissu prélevé sur le ventre. C’est une intervention longue, microchirurgicale, réservée à des équipes entraînées, et c’est celle qui donne les reconstructions les plus naturelles et les plus durables. Cet article explique ce qu’est un lambeau DIEP, à qui il s’adresse, ce qui le distingue de la reconstruction par prothèse, comment il se déroule, sa convalescence, ses cicatrices (dont celle du ventre), ses risques, et sa prise en charge, en particulier dans les centres parisiens.
DIEP : définition
DIEP signifie Deep Inferior Epigastric Perforator, en français « lambeau perforant de l’artère épigastrique inférieure profonde ». Il s’agit d’un lambeau libre : un bloc de peau et de graisse du bas du ventre, prélevé avec son artère et sa veine nourricières (des vaisseaux « perforants » qui traversent le muscle sans l’emporter), entièrement détaché du corps, transporté sur le thorax, et rebranché sous microscope sur des vaisseaux situés derrière les côtes (vaisseaux mammaires internes). Le tissu ainsi transféré est modelé en sein. Le muscle grand droit de l’abdomen est préservé, contrairement à la technique plus ancienne du TRAM, ce qui limite les faiblesses de la paroi abdominale. Le prélèvement sur le ventre équivaut à une abdominoplastie, avec sa cicatrice et son bénéfice esthétique.
À qui s’adresse la reconstruction par DIEP ?
- Aux femmes ayant subi une mastectomie, en reconstruction immédiate (dans le même temps que la mastectomie) ou différée (mois ou années après), avec ou sans radiothérapie.
- Aux femmes disposant d’un excès de peau et de graisse abdominale suffisant pour reconstruire un sein du volume souhaité, ce qui exclut les patientes très minces.
- Aux femmes qui ne souhaitent pas d’implant, ou chez qui l’implant est contre-indiqué ou a échoué (contracture après radiothérapie, infections, extrusion).
- Aux femmes en bon état général, non fumeuses (ou ayant arrêté depuis au moins deux mois), sans antécédent chirurgical abdominal majeur ayant sectionné les vaisseaux (une césarienne ou une cœlioscopie ne sont pas des contre-indications).
La reconstruction est particulièrement indiquée après radiothérapie, car les tissus irradiés tolèrent mal les prothèses, alors que le lambeau apporte des tissus sains et bien vascularisés. Elle peut être bilatérale en un temps chez les patientes ayant subi une double mastectomie.
DIEP ou prothèse : comparatif
Critère |
Reconstruction par DIEP |
Reconstruction par prothèse |
|---|---|---|
Matériau |
Tissus propres (peau et graisse du ventre) |
Implant en silicone, parfois après expandeur |
Naturel (aspect, toucher, évolution) |
Maximal ; le sein vieillit et suit le poids comme un sein naturel |
Bon, mais plus ferme, moins de ptose naturelle |
Après radiothérapie |
Indication de choix |
Risque élevé de contracture et d’échec |
Durée d’intervention |
5 à 8 heures (unilatéral), microchirurgie |
1 à 2 heures |
Hospitalisation |
5 à 7 jours |
1 à 3 jours |
Convalescence |
6 à 8 semaines |
2 à 4 semaines |
Cicatrices |
Sein + ventre (de hanche à hanche) + nombril |
Sein uniquement |
Risque spécifique |
Échec du lambeau (thrombose vasculaire, 1 à 3 %), nécrose partielle, faiblesse abdominale rare |
Contracture, rupture, infection, changement d’implant à terme |
Durabilité |
Définitive, sans réintervention obligatoire |
Changement probable à 10-15 ans |
Reprises ultérieures |
Retouches de symétrisation, lipofilling, aréole |
Idem + changements d’implant |
Disponibilité |
Centres spécialisés (CHU, centres anticancéreux, quelques cliniques) |
Large |
Déroulement de la reconstruction par DIEP
L’intervention est réalisée par un ou deux chirurgiens plasticiens formés à la microchirurgie, sous anesthésie générale, et dure cinq à huit heures. Une équipe prélève le lambeau abdominal en repérant les vaisseaux perforants (souvent localisés avant l’intervention par un scanner), pendant qu’une autre prépare les vaisseaux receveurs au niveau du thorax. Le lambeau est transféré, les vaisseaux sont suturés sous microscope (leur diamètre est de 1 à 3 mm), la circulation est vérifiée, et le tissu est modelé en sein. Le ventre est refermé comme dans une abdominoplastie, avec repositionnement du nombril. Une surveillance rapprochée du lambeau (couleur, chaleur, Doppler) est assurée pendant les 48 à 72 premières heures, car c’est la période où une thrombose peut survenir et nécessiter une reprise en urgence.
Convalescence après un DIEP
Période |
Ce que vous vivez |
Consignes |
|---|---|---|
J1 à J3 |
Surveillance du lambeau toutes les heures puis toutes les 4 heures, drains, position semi-assise, douleur abdominale prédominante contrôlée |
Lever au fauteuil dès J1-J2, anticoagulants |
J3 à J7 |
Marche penchée en avant, retrait progressif des drains, sortie vers J5-J7 |
Gaine abdominale, soutien-gorge souple |
2 à 4 semaines |
Fatigue, ventre tendu, redressement progressif, cicatrices rouges |
Pas de charges, marche quotidienne, pansements |
4 à 8 semaines |
Reprise des activités quotidiennes, sein qui s’assouplit |
Arrêt de travail de 6 à 8 semaines en général, sport doux à 6 semaines |
3 à 6 mois |
Résultat qui se stabilise, sensibilité abdominale en récupération |
Retouches envisagées (symétrisation, lipofilling) |
6 à 12 mois |
Reconstruction de l’aréole et du mamelon, tatouage |
Résultat définitif à 12-18 mois |
Cicatrices : le sein et le ventre
La cicatrice du sein reprend en général celle de la mastectomie, horizontale ou oblique, parfois complétée d’une cicatrice pour insérer la peau du lambeau. La cicatrice du ventre après DIEP est celle d’une abdominoplastie : horizontale, de hanche à hanche, placée bas pour être cachée par les sous-vêtements, avec une cicatrice circulaire autour du nombril repositionné. Elle est rouge pendant six mois, blanche à dix-huit mois. Le ventre est plus plat après l’intervention, ce que beaucoup de patientes considèrent comme un bénéfice secondaire. Les photos de reconstruction mammaire par DIEP, à un an et après reconstruction de l’aréole, montrent un sein souple, tombant naturellement, symétrique avec le sein opposé (parfois symétrisé par un lifting ou une réduction), et un ventre remodelé.
Risques et complications
Le risque spécifique est l’échec du lambeau par thrombose de l’artère ou de la veine, dans 1 à 3 % des cas selon les équipes, nécessitant une reprise en urgence et, en cas d’échec définitif, une autre technique de reconstruction. Les autres complications : nécrose partielle du lambeau ou de la graisse (zones dures, cytostéatonécrose), hématome, infection, retard de cicatrisation du ventre (surtout au centre), sérome abdominal, faiblesse ou hernie de la paroi (rare avec le DIEP), phlébite, asymétrie nécessitant des retouches. Le tabac est la contre-indication la plus stricte : il multiplie les échecs de lambeau et les nécroses.
Prise en charge et centres
La reconstruction mammaire après cancer, par DIEP comme par prothèse, est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie au titre de l’affection de longue durée, y compris les retouches, la symétrisation du sein opposé et la reconstruction de l’aréole. Des dépassements d’honoraires peuvent exister en clinique privée ; à l’hôpital public et dans les centres de lutte contre le cancer, la prise en charge est intégrale. Le DIEP nécessite une équipe de microchirurgie et une surveillance post-opératoire spécialisée : il est réalisé dans les CHU, les centres anticancéreux et quelques cliniques disposant de ces compétences, notamment à Paris et en région parisienne. Le délai d’attente peut être de plusieurs mois. Une patiente peut demander à être adressée à un tel centre, quelle que soit sa région.
Mes conseils
- Demandez, dès l’annonce de la mastectomie, une consultation de reconstruction : la reconstruction immédiate est souvent possible et le DIEP peut être planifié.
- Si vous avez eu ou devez avoir une radiothérapie, le DIEP est en général la meilleure option : posez la question.
- Arrêtez le tabac au moins deux mois avant : c’est la condition de réussite du lambeau.
- Prévoyez six à huit semaines de convalescence et de l’aide à domicile pour les premières.
- Acceptez que la reconstruction se fasse en plusieurs temps (sein, retouches, aréole) sur un an.
- Choisissez une équipe qui réalise des DIEP régulièrement et qui vous indique son taux de succès.
Le DIEP est la reconstruction mammaire la plus exigeante et la plus aboutie : un sein reconstruit avec soi-même, qui vieillira avec soi. Il demande une équipe, du temps et de la patience, et il rend, sans implant, ce que la maladie a pris.